¡Hola! ¿Cómo estás?
¿Por qué los rectores y decanos de las universidades públicas suelen ser profesores?
¿Por qué los directores de hospitales públicos suelen ser médicos?
Hoy escribí sobre los procesos de selección de funcionarios públicos. Y de por qué estaría espectacular que los managers de lo público sepan… de management.
Espero que te guste. Gracias por leer.
Las preguntas de hoy
¿Qué pasa con la productividad de los servicios públicos cuando el management se elige con un proceso transparente, independiente y competitivo?
¿Qué pasa con la tasa de mortalidad de un hospital cuando el que lo dirige es un gerente de esos que estudiaron administración y tienen un MBA?
Una cosa que nunca voy a entender (y menos aún trabajando en una universidad) es por qué las instituciones académicas están gobernadas por académicos. Agarrá la universidad que quieras y fijate quién es el presidente (o rector): un profesor o una profesora. Los decanos también, por supuesto. Con excepciones, claro, pero la regla es esa.
Y mirá que nadie tiene más en estima a los académicos que yo, eh. Somos lo más. Una maravilla de gente: inteligentes, divertidos, increíblemente graciosos, simpáticos, cero raros, eh, cero, cero. Gente bien. Pero las habilidades que necesitás para ser un buen académico no suelen ser las mismas que necesitás para ser un buen administrador. A veces se da que un buen académico es un buen manager, sí (y en muchos casos esas habilidades son útiles para ser productivo en cuanto a la producción científica) pero difícilmente los mejores investigadores sean los mejores gestores de cosas y ni hablar los mejores líderes. Me contó un amigo.
De nuevo: hay excepciones. Muchas de ellas en América Latina incluso (me viene a la cabeza Ernesto Schargrodsky, que fue tan buen rector de la Universidad Di Tella como académico y debe haber algunos más). Puede pasar, pero, insisto, no hay ningún motivo para pensar que debería pasar.
Misma cosa con tantos otros servicios que encima suele proveer o subsidiar el Estado. El más evidente: la salud. Mirá los directores generales de los 10 hospitales públicos (y seguro que privados también) más grandes de tu país. Fijate sus CV’s. ¿Alguno de todos ellos NO hizo una carrera como médico? Y no me refiero solamente a haber estudiado medicina, sino a haber hecho una carrera profesional trabajando de médico. ¿Tener habilidades para ser un buen médico predice la calidad como administrador, como líder, de un hospital? Me suena que no.
Estoy esperando las puteadas de mis amigos médicos por esto que voy a decir, pero pensaría que si en vez de médicos (formados en el ejercicio de la medicina) ponés administradores (formados en el ejercicio de administrar), la productividad de los hospitales y de las clínicas mejoraría. Y no me refiero a gastar menos, eh. Eso no es productividad. Pensá en la métrica de éxito sanitario de un hospital, la que quieras. Por ejemplo: tasa de mortalidad; seguro que mejoraría, ¿no?
Para probar el punto deberíamos ya sabés lo que deberíamos hacer: aleatorizar directores a hospitales comparables. A algunos le ponemos médicos como directores generales y a otros le ponemos gente que se dedique a administrar cosas (llamémoslos CEOs). Y después vemos a quién le fue mejor en cuanto a su productividad. Por ejemplo: en dónde la tasa de mortalidad fue más baja.
Imposible hacer eso, porquMOMENTO. Experimento, lo que se dice un experimento no hay. Pero resulta que en Chile hicieron un montón de reformas para mejorar le eficiencia en la gestión de los hospitales públicos. Entre ellas, una gran reforma para cambiar el sistema de recruiting de directores.
Y el amigo Cristobal Otero (de quién ya escribimos en uno de los primeros envíos de este Newsletter), se juntó con Pablo Muñoz - otro excelente economista chileno - y aprovecharon la oportunidad para escribir un paper que me viene bárbaro para responder la pregunta que motiva esta edición: ¿quién gestiona mejor un hospital, un CEO-tipo-MBA o un médico?
¿Funciona mejor un hospital dirigido por médicos o por gerentes?
Cuestión que en 2003 Chile se mandó una gran reforma del servicio civil. Bah, no de todo el servicio civil, sino de algo muy particular: la contratación del top management de entidades públicas. Hasta ese momento al director de las agencias públicas y hospitales se elegía a dedo. En 2003 todo cambió.
El proceso de selección de top management público se transformó en algo un poco más parecido a lo que hace el sector privado. Vamos con el caso específico de los hospitales. Desde 2003, si un hospital tiene que contratar a alguien para reemplazar a su director, que se acaba de jubilar tiene que seguir una serie de pasos estandarizados.
Primero se publica el aviso en la web del servicio civil y en un diario nacional. Se reciben las postulaciones y se mandan a una firma externa de recursos humanos, que evalúa competencias y te devuelve una short-list. Después un comité del servicio civil y del ministerio o agencia pública en cuestión (en este caso, el hospital) entrevistan a los finalistas y propone una terna. Ahí sí, la autoridad de la agencia o ministerio en cuestión (en este caso, el hospital) elige al ganador. Una vez contratado, el manager en cuestión (el director del hospital) empieza con un régimen de pago que también arrancó con la reforma de 2003 y que también tiene algo de lo que hace el sector privado: un salario relativamente más alto y bonos por performance de productividad.
¿Cómo impactó este nuevo sistema de contratación en los resultados de salud y de productividad de los hospitales? Por ejemplo, ¿qué pasó con la tasa de muerte de cada uno de los hospitales? El nuevo director del hospital, ahora contratado siguiendo un proceso mucho más estructurado y menos discrecional, ¿es más productivo y consigue tasas de muerte más bajas que las que hubiera conseguido un director contratado a dedo?
Experimento lo que se dice experimento nadie hizo para medir esto. Pero ‘cuchá.
Tenés al hospital de la localidad de Peor es Nada (esto existe) en la comuna de Chimbarongo que justo tuvo que salir a contratar en 2003 y lo hizo con el sistema nuevo. Y después tenés al hospital de la comuna de Lolol (esto existe) que no tenía a nadie que reemplazar así que no contrató hasta, digamos, 2010. Pararnos en, no sé, 2008, y comparar la tasa de muerte de dos hospitales así, sin más, no estaría bien (son diferentes en mil atributos, cualquiera de ellos podría explicar la diferencia en la tasa de muertes). Pero, ¿y si resulta que el de Chimbarongo venía con una tasa de muertes parecidas al de Lolol hasta 2003 y JUSTO en 2003 el de Chimbarongo empieza a mejorar? Si así fuera, pensaría que tal vez la reforma tuvo algún efecto positivo.
Cristobal y Pablo tuvieron la suerte de que el sistemita este se implementó de a poco en diferentes lugares medio por naturaleza. El sistema entró en vigencia en 2003, pero los únicos hospitales que lo usaron en 2003 fueron los que necesitaban contratar top management en 2003. En 2004 fueron otros tantos, en 2005 otros y así. Esta implementación escalonada nos sirve a los economistas porque nos da lo que solemos llamar un “staggered rollout” (implementación escalonada). Pensá en la comparación de tasas de muerte del caso específico del hospital de Chimbarongo y del de Lolol. El “staggered rollout” nos permite hacer cientos de comparaciones parecidas a las de estos dos hospitales, pero en diferentes momentos del tiempo y entre diferentes hospitales de todo el país antes y después de que contrataran management con el nuevo sistema. Porque el punto de la implementación escalonada es que en todo momento del tiempo tenés hospitales que aún no implementaron el cambio y otros que sí (cosa que no tendrías si todos lo hubieran implementado exactamente al mismo tiempo). No te hagas el sorprendido, que de éste método ya hablamos varias veces, por ejemplo acá.
Que cosa lo que me gusta poder explicar un paper entero usando un sólo gráfico, qué lo parió, gracias Otero y Muñoz por darme esta alegría. Mirá abajo.
Simplifico la explicación (y me tomo alguna libertad para facilitar el cuento, sepan disculpar los autores). Eje X: tiempo antes (valores negativos), durante (el 0) y después de la reforma (valores los positivos). Tiempo medido en trimestres, para ser más preciso. Eje Y: la diferencia entre las tasas de muerte entre hospitales que en ese momento ya habían contratado con el nuevo sistema en comparación con los que NO habían contratado con el nuevo sistema.
¿Ves que antes del momento 0 del eje X, todos los puntitos son básicamente un 0 tras otro? Eso significa que ANTES de que un hospital contrate usando el nuevo sistema, la tendencia en la tasa de muertes de su hospital era idéntica que la del resto de los hospitales (que tenían sistema viejo y siguieron con sistema viejo mucho después). Fijate que casi inmediatamente después del 0 en el eje X, los valores de Y empiezan a hacerse negativos. Eso significa que JUSTO cuando el hospital en cuestión contrata usando el nuevo sistema empieza a tener sistemáticamente una tasa de muerte menor que los otros, que no contrataron con el sistema nuevo.
En números: la reforma implicó bajar la tasa de muertes en un 8% en el lapso de unos tres años después de que un hospital promedio la implementó; o sea, salvar 2 muertes adicionales de cada 1000 pacientes. No es poco. Ya sé lo que estás pensando. Bajar la mortalidad es un gran indicador para un hospital pero no es todo. No porque no sea importante, sino porque hay formas de bajar la mortalidad de formas non-sanctas que difícilmente sean buenas para el sistema de forma integral.
El caso obvio: tal vez el nuevo manager tiene como meta bajar la mortalidad y lo va a hacer a cualquier precio. Por ejemplo, siendo muy cuidadoso en qué tipo de pacientes intenta admitir y a cuáles manda a otros centros cercanos (o sea, digamos, sacarse de encima los pacientes más jugados). Otero y Muñoz muestran que no pasó nada de eso: no solamente tener un nuevo manager en el hospital A no afecta los outcomes (negativos) de los hospitales cercanos (o sea, no es que se sacan el problema de encima y lo mandan al hospital de al lado), sino que tampoco encuentran que el tipo de pacientes que tratan (en cuánto a los diagnósticos o a tributos del pacientes) sean particularmente diferentes cuando viene el nuevo jefe. Difícilmente el resultado de la baja en la tasa de mortalidad se explique por un cambio en la “composición” del tipo de pacientes que recibe y atiende el hospital con el nuevo director.
¿Y qué otra explicación podría haber? En una de esas el nuevo manager logra reducir la mortalidad porque, bueno, tiene habilidades/skills más útiles para … ser un manager. A ver.
Primero lo primero. ¿Cómo nos damos cuenta si un manager tiene habilidades de buen manager? Hay básicamente dos formas. La primera es mirando sus atributos observables: qué estudio, qué experiencia tiene. Si resulta que la reforma terminó atrayendo profesionales con formación en management (por ejemplo, MBA’s) y esos profesionales son los que explican la mayor parte de la mejora en la tasa de muertes, tal vez podemos empezar a creeros que la formación en management es buena predictora de la habilidad para… administrar organizaciones.
Van algunos números. Antes de la reforma (hasta 2004) el 99% de los directores de hospitales eran médicos de formación. En 2019, esa proporción cayó a la mitad. Y más: también aumentó la proporción de directores que estudiaron medicina pero que aparte hicieron algo de management (un MBA por ejemplo) y cayeron los médicos sin estudios de administración. En total la reforma se tradujo en un aumento del 36% en la proporción de directores con algún training formal de gestión.
OK: ahora los directores tienen más training formal específico para dirigir cosas. LA pregunta es si el efecto en la caída en la mortalidad se explica por ese atributo o por otro. Resulta que TODO el efecto (o sea, ese 8% promedio de la caída de la mortalidad enterito) lo explican los directores que tienen estudios formales de management.
Te dije unos párrafos atrás que había dos formas de definir lo que es tener buenas habilidades como manager. La primera, la que te conté, es mirando lo que estudiaron. La segunda nos deja ser un poco más agnósticos y creativos y nos deja llevarnos por lo que dicen los datos y sin preconceptos sobre qué es mejor estudiar para administrar bien. Dejá lo que estás haciendo en simultáneo a leer este envío y prestá mucha atención a lo que te voy a contar, que tiene sus vueltas pero vale la pena.
La tasa de mortalidad de un hospital depende de un millón de cosas: de dónde queda el hospital (en una zona rica o en una pobre), de los recursos que tenga la municipalidad donde queda, del tipo de pacientes que suela recibir (viejos, jóvenes, sanos, no tan sanos), de la calidad de los enfermeros y enfermeras, de los médicos/as, del personal no médico… y del director. Saber cuánto de la productividad se explica por el director en particular (y cuánto por todos los otros atributos) es difícil. Imaginate qué queremos saber cuánto de la mortalidad de un hospital se debe a que lo dirige Juancito. Comparar la mortalidad de su hospital con la del promedio del país no nos sirve mucho, porque - como dijimos -, los hospitales difieren en otros tantos factores aparte de que a uno lo dirige Juancito y a los otros no. Ahora, ¿qué pasaría si a Juancito lo pusieras como director de un hospital durante un par de años y después lo movieras a otro y después a otro hospital? ¿Y si hicieras lo mismo con cada director de cada hospital del sistema? Bueno, ahí va mejorando la cosa porque podrías mirar al mismo director (Juancito, Pedrito, Marianita, Juanita) en contextos y hospitales diferentes y ver cómo va cambiando la mortalidad cuando entra y sale cada uno. Así te podés ir armando una idea bastante rigurosa de la calidad individual de cada director en cuanto a su aporte a reducir la mortalidad cuando llega a un lugar.
Resulta que en Chile parece haber cierta rotación de directores o sea que esto de pasar de director de un hospital a director de otro pasa naturalmente. Cristobal y Pablo agarraron un montón de años de historia de cada uno de estos hospitales, miraron de y hacia donde fue rotando cada director particular y entonces calcularon la productividad medida en términos de aporte a la reducción en la mortalidad de un montón de los directores del sistema.
Como en todo en esta vida, resulta que había directores más productivos que otros. Otra vez: la pregunta es si la reforma logró atraer a los “mejores” directores según esta métrica, a los más productivos, a los que individualmente logran reducir más la mortalidad cuando dirigen una institución. Y al respuesta es que sí: los “mejores” directores (los que por sí solos explican una buena parte de la caída en la mortalidad del centro al que llegan a trabajar) de la muestra de todos los directores de hospitales públicos de Chile son (oh!) aquellos contratados por el sistema nuevo.
O sea: la reforma logró atraer a mejores profesionales que (oh!) eran los que tenían formación en management. Y el resultado es que bajaron la mortalidad promedio de cada hospital al que llegaron en un 8% y sin joder al resto.
Llegaste hasta acá. O sea que sos un lector despierto, curioso, atento (no como esos giles que leen dos párrafos y se vuelven a boludear a Instagram). O sea que puedo predecir una preocupación que atraviesa tu cabeza en este momento. Podría ignorarla y no dejarte dormir; hacerte sufrir por no saber qué pasó con eso que vos sabés que debería haber mencionado y que todavía no lo hice. Pero no. Te voy a premiar por llegar hasta acá. Porque soy un tipazo y porque te lo merecés.
Lo que estás pensando es que la reforma tenía dos componentes: mejorar la forma de contratar pero también pagar más y mejor (incluso con bonos atados a la productividad). ¿Cómo podemos saber si el efecto positivo de la reforma no se explica en realidad porque pagar mejor hace que la gente (cualquiera, el que sea) trabaje mejor? Digo, si así fuera podrías dejar a los directores que estaban, pagarles más y listo, mismo efecto.
Vamos por partes. Primero: la reforma efectivamente aumentó el salario promedio de los directores. Tal como se suponía porque así estaba diseñada. O sea que tal vez aumentar el salario es necesario par atraer mejores managers. Puede ser. Ahora bien, lo que sí muestran Pablo y Cristobal es que el efecto en la baja de mortalidad NO se explica simplemente porque pagando más la gente labura mejor. Fijate la sutileza: una cosa es que pagando mejor atraés mejor gente y otra diferente es que pagando mejor lográs que la misma gente labure mejor. ¿Cómo saben? Resulta que algunos de los directores nuevos (los que entraron con el nuevo sistema) ya eran directores antes. Y resulta que ahora esos directores ganan más porque el nuevo sistema paga más. Y resulta que esos directores no explican nada, cero, nil, ni un poco de la baja en la mortalidad. Pagarles más no los hizo más productivos.
Voy cerrando, no sin antes anular un potencial carpetazo. Dejo acá por escrito que si algún día soy rector de alguna institución es porque soy un rarísimo caso de académico con habilidades de gestión espectaculares, sobresalientes, impresionantes.
No vas a comparar.
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