Las raras ideas de Sir Penrose
#47
¡Hola! ¿Cómo estás?
Dicen que los centros de salud mental son como cárceles. Y un poco sí. Con todo lo que eso implica.
Hoy escribí sobre hospitales psiquiátricos, salud mental y crimen.
Espero que te guste. Gracias por leer.
Las preguntas de hoy
¿Los hospitales psiquiátricos mejoran la salud mental en comparación con las terapias ambulatorias?
¿Más hospitales psiquiátricos, menos crimen?
El envío de hoy tiene algo especial. Está basado en un paper del gran Luiz Felipe Fontes. Una gran promesa gaucha (bah, ya más que promesa), que hizo su doctorado en la Escuela de Economía de San Pablo. Tuve la suerte de tenerlo de alumno, de ver de cerca la evolución de este trabajo - que es una maravilla de paper - y hasta de ser parte de su comité doctoral. El paper, que couatoreó con Matheus Dias, es buenísimo por varios motivos, uno de ellos, de los más importantes: es de lo más relevante para policy que vas a leernos a los economistas. Responde algo que un montón de gente en los gobiernos debería estar preguntándose. Y lo hace de una manera creíble y cuidadosa.
Cuando una persona tiene un problema crítico de salud mental, hay varias decisiones que tomar, pero hay una muy fundamental: tratarlo de forma ambulatoria o internarlo. Por supuesto que no es la única decisión, pero es una crucial porque implica privar de su libertad a una persona o dejarla libre. La discusión sobre las leyes de salud mental en gran parte se dan en torno a ese punto: qué tan fácil es internar a una persona que presuntamente lo necesita y contra su voluntad. Y la respuesta a esta pregunta (qué tantos palos en la rueda habría que poner para internar a alguien contra su voluntad) debe ser difícil. Digo debe ser porque no tengo ni la menor idea.
Puedo ver los pros y los contras teóricos de tener leyes más o menos pro-internación versus, claro. No solamente privar a alguien de su libertad y contra su voluntad trae cuestionamientos morales, sino que no es obvio que sea lo mejor para la salud del internado. Por otro lado, hay varios motivos por los cuales internar a alguien puede funcionar mejor que tratarlo de forma ambulatoria: tal vez - no lo sé - sea mejor para su propia salud, pero más allá de eso, es posible que sea más cómodo para el resto de la sociedad. ¿Y entonces? No sé. La evidencia en cualquiera de estos puntos no es obvia y ni siquiera suele ser causal. Pero Luiz Felipe (y su coautor Dias) traen algo de luz, aunque sea en un punto, un puntito que puede ser relevante para evaluar qué conviene.
Penrose era un médico (de varios tipos: psiquiatra, pediatra, genetista; ah y matemático) británico en los 30’s. Como te imaginarás, estudiaba muchas patologías de salud mental bastante críticas, tipo esquizofrenia. Penrose tiene una cantidad enorme de publicaciones en varios campos, incluyendo cosas tan diversas como tests para detectar enfermedades de salud mental y métodos para asignarle pesos a la votación de cada delegado en un cuerpo decisorio (tipo el council de la Unión Europea). Pero mucha gente lo conoce por algo mucho más vistoso pero, en principio, menos, digamos, creíble: la llamada “Ley de Penrose" (o la hipótesis de Penrose). La publicó en 1939, salía de sus propias observaciones y tenía el mismo nivel de rigurosidad que la Revista Anteojito. Agarro una serie de datos de camas de hospitales pisquiátricos en países de Europa, una serie de datos de crímenes en países de Europa y los correlacionó. ¿Y qué encontró? Que cuanto más camas en instituciones psiquiátrica, menor es la tasa de criminalidad del lugar en cuestión.
La intuición detrás de esa hipótesis es evidente. Si tenés una enfermedad mental grave al punto de ser peligroso (para vos o para la sociedad), entonces institucionalizarte no sé si te va a ayudar a mejorar, pero seguro que va a reducir tus chances de cometer un delito. ¿Por qué? Porque, para bien o para mal, una persona físicamente incapacitada no comete delitos. Pero que una hipótesis sea razonable e intuitiva no la hace cierta (y la correlación de Penrose de los 30’s me dice tanto como la de abajo).
Hay muchos motivos por los cuales encerrar gente puede terminar generando más y no menos crimen. Estar encerrado tiene costos para la capacidad de autogestionarse, de integrarse (o reintegrarse) al mercado laboral y posiblemente tenga consecuencias sobre la empleabilidad futura del encerrado. Claro, mientras está en el hospital, está imposibilitado de cometer un crimen por motivos medio mecánicos, pero eventualmente tal vez sale y seguramente, para mi bien o para mal, no sale igual que como entró.
Bueno, mucho texto. Vamos a los bifes. Brasil implementó en 2002 una reforma a su ley de salud mental introduciendo los llamados Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Centros distribuidos por las ciudades cuyo objetivo era tratar de reducir la hospitalización de pacientes con patologías psiquiátricas y, en cambio, reemplazar la atención por algo ambulatorio. Vas al centro, recibís terapias varias (psicosociales, médicas), pero con la idea de que después te volvés a casa.
Primera pregunta importante: ¿qué nos interesa medir como outcomes? LF y Matheus miran varias cosas. Me voy a centrar en las que me parecen más importantes: indicadores de salud mental, por un lado, y homicidios por el otro. O sea: ¿la introducción de los CAPS mejora los síntomas de salud mental de la población a la que sirve? ¿La introducción de los CAPS (que casi por definición viene asociada a una reducción en las internaciones) implica un aumento en los crímenes promedio en las ciudades a las que sirve?
Segunda pregunta importante: ¿Cómo hacemos para medir el efecto causal de algo que pasó al mismo tiempo en todo el país? Fácil no es. Antes y después no podemos comparar porque antes y después de 2002 cambiaron una millonada de cosas en Brasil, o sea que si vemos que llegan las CAPS y aumenta el crimen no sabemos si es por las CAPS o porque, yo que sé, cambió el signo político del gobierno. LF y Matheus aprovechas que las CAPS fueron entrando escalonadamente municipio por municipio a lo largo del tiempo y por varios años. Algo así como te muestran los mapitas de abajo. Los municipios pintados de amarillo son los que tienen presencia de CAPS en los diferentes años. Eso les permite comparar la evolución - tanto en crimen como en salud mental - de los municipios que fueron introduciendo las CAPS antes o después.
Primer resultado: si pusiste CAPS con el objetivo de reducir la hospitalización, deberías ver que los municipios en donde entró un CAPS en el año 0 evolucionaban parecido a los municipios en donde NO entró un CAPS en el año 0 (sino que entró, digamos, varios años después) en cuanto a la cantidad de personas hospitalizadas (per cápita). Pero también que justo a partir del año 0 (+1, +2, +3…) los municipios con CAPS empiezan a reducir la hospitalización psiquiátrica en comparación con los municipios sin CAPS.
Et voilá. El gráfico de arriba te muestra la evolución en las admisiones psiquiátrica “largas” (internaciones, bah) entre municipios con y sin CAPS. Pre CAPS (años -1, -2, -3…), la tendencia en cuanto a hospitalización psiquiátrica era parecida, pero JUSTO al momento en que llegan las CAPS empieza a bajar la hospitalización psiquiátrica específicamente en esos municipios en comparación con el resto. ¿Esta evolución es igual para TODO tipo de patologías mentales? NO. Está muy concentrado en internaciones por esquizofrenia. Para ansiedad, depresión, problemas de addicciones, entre otras cosas, la introducción de CAPS no generó ningún cambio relevante en la probabilidad de que te internen.
Primera pregunta importante: esta reducción en la hospitalización, ¿mejoró, empeoró o mantuvo más o menos igual la salud mental promedio del municipio en cuestión? Te anticipo: no te va conformar la respuesta y está bien que así sea. LF y Matheus hacen lo mejor que pueden con los datos que tienen. Una medida extrema de salud mental son los suicidios. Otra un poquito (pero solo poquito) menos extrema son las muertes directamente relacionadas a addiciones (sobredosis, por ejemplo) o a problemas de alcoholismo. Desde hace algunos años se empezó a usar el témino “death of despair”, algo así como “muertes por desesperanza”. La habrás leído en referencia a las regiones norteamericanas que post-2000’s concentran pobreza blanca y adicciones (los appalachians desindustrializados). Es una medida cruda de salud mental que incluye todo lo que te mencioné antes (suicidio, drogas, alcohol, sustancias varias) y es la que el papaer tiene a mano para evaluar el efecto de la reforma psiquiátrica en la salud mental promedio de la población.
Y no encuentran ningún efecto. Ni positivo ni negativo: no hay ni más ni menos suicidios ni, en general, muertes por “despair”. Insisto con esto: es una medida cruda, no dice nada tan profundo sobre cómo se siente la población, pero es lo mejor que tenemos y algo es algo.
Segunda pregunta importante: la reducción en la hospitalización, que aparentemente no mejoró ni empeoró la salud mental de los pacientes, ¿tuvo algún impacto sobre la el crimen? Mirá como la evolución de los homicidios (normalizados por población) es igual en los municipios con o sin CAPS ANTES de que entren los CAPS (por eso es que en los -1, -2, …-5 ves todos 0’s) pero empiezan a separarse JUSTO después de que entra el CAPS. Esos valores positivos del eje Y que ves en T = 1, 2, 3…5 te dicen que cuando entra el CAPS los homicidios empiezan a aumentar en comparación con los lugares en donde todavía no entraron. ¿Es mucho el aumento? ¿poco? Algo así como un 7.7% de aumento en los homicidios se pueden atribuir a los CAPS. Sir Penrose tenía un punto.
Termino este envío haciendo una serie de aclaraciones que tienen como objetivo principal que no me puteen (tanto), pero como objetivo secundario transmitir algo que creo que es importante cuando uno lee papers sobre temas que tienen impactos de policy muy consecuentes. Si tu conclusión cuando terminás este envío es que hay que tener una ley de salud mental que permita más flexiblemente internar a alguien contra su voluntad, creo lo estás pensando mal.
Yo lo pienso así.
Punto 1: Encerrar gente contra su voluntad tiene un costo para la sociedad: no nos gusta, preferiríamos no hacerlo. Pero podría tener un beneficio, también social: minimizar el efecto negativo que una persona con problemas de salud mental puede tener en el resto de la sociedad (por ejemplo, el crimen).
Punto 2: Encerrar gente contra su voluntad tiene un costo para el individuo encerrado: preferiría que no lo encierren. Podría también tener un beneficio; digo, tal vez estar encerrado le hace mejor. Y se supone que como sociedad nos gustaría que cada individuo estuviera mejor.
Y acá se vienen dos problemas. El primero es que, en principio, no sabemos medir el tradeoff del punto 1. No sabemos qué tan peligrosa es la persona que vamos a encerrar. Si somos super estrictos y pedimos demasiada evidencia para considerar que alguien es peligroso, entonces es probable que nos equivoquemos y dejemos más gente ambulatoria de lo que nos gustaría. Si somos super laxos y no pedimos casi nada de evidencia para considerar que alguien es peligroso, entonces es probable que nos equivoquemos y dejemos más gente encerrada de la que nos gustaría.
Este paper nos da una respuesta muy pero muy rigurosa a una partecita chiquita de todos los interrogantes de arriba. Nos ayuda a entender cuánto más crimen podemos esperar como consecuencia de ser un poco más estrictos en cuanto a la evidencia que pedimos para encerrar a alguien. También nos ayuda a entender qué tanto mejor (o peor o igual) es el tratamiento ambulatorio versus la internación para la propia salud mental del paciente.
Lo que no nos dice es en dónde nos deberíamos posicionar en todos los tradeoffs que están por detrás. ¿Cuánta gente “de más” estamos dispuesta a tener encerrada a cambio de un poco menos de crimen? No lo sé. LF tampoco lo sabe. Pero hay más: aún si redujéramos la incertidumbre; si pudieramos determinar ex-ante y a ciencia cierta qué tan probable es que tal o cual persona termine cometiendo un crimen si lo dejamos suelto, tampoco habría una respuesta obvia sobre el curso de acción. Porque ex-ante la persona es inocente y no nos gusta encerrar gente inocente. Y hay más: ¿qué tal si encerrar a una persona termina reduciendo la tasa de crimen pero reduce la probabilidad de que el paciente mejore sus síntomas (que en el contexto de este paper no pareciera ser el caso)? ¿Dónde estamos parados en ese tradeoff? No lo sé. LF tampoco. Lo que sabe es que esos tradeoff existes y los cuantifica. O algunos, al menos. No es poco.
Te acabo de regalar algo más importante que entretenimiento. Te regalé un tema de conversación. Unas poquitas líneas llenas de información que, bien aprovechadas, te puedes servir para cosas tan diversas como romper el hielo en una reunión, lograr que la chica que te gusta piense que sos más interesante de lo que sos, que el loco que te saca el sueño quede deslumbrado ante apabullante muestra de conocimiento. Unos párrafos, nomás, que van a hacer que tu jefe piense que al final tan boludo no eras, que tu suegra piense que sos tan boludo como suponía pero que por lo menos lees buenos Newsletters. En fin. ¿Te regalo todo eso y no sos capaz de compartirlo? Sabés qué, ni te preocupes.
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El paper de hoy lo encontrás acá.
Hay un mundo de papers sobre salud mental en economía. Acá tenés un review muy interesante sobre el efecto económico de las intervenciones para mejorar salud mental.
Acá un cuarteto de economistas brillantes tienen algo sobre pobreza y salud mental.
Esta semana me parece que empieza con La Delio Valdez. Ya sabés por qué, no te hagas. Abajo clickeás.
En el próximo envío
“Dios, patria y familia”. Mucha gente enojada con la ciencia. Mucha gente con motivos válidos, eh, algunos muy atendibles. Otros porque los criaron así. La próxima te cuento cuándo a los chicos les enseñás creacionismo.
Muy bueno, pero me queda una duda: y si la introducción de los centros ambulatorios de salud mental es endógena a las tasas de homicidio iniciales? Por ejemplo, "empiezo a inaugurar los primeros centros en los lugares más seguros, y dejo las favelas más picantes para el final"