Frula
#71
¡Hola! ¿Cómo estás?
¿Viste que en USA se puso de moda consumir opioides desde hace algunos años?
¿Viste que también está de moda que ganen los republicanos?
Hoy te cuento la conexión entre esas dos tendencias.
Espero que te guste. Gracias por leer.
Las preguntas de hoy
¿Qué efecto económico tuvo la crisis de los opioides en USA?
¿Y el efecto político?
Me enganché con la serie Painkiller en Netflix (y ahora pienso entrarle a Dopesick). Son de esas miniseries basadas en hechos reales pero actuadas que están tan de moda. Al margen: ¿viste que es como que la gente ya no se banca mucho ver cosas de mentira? Todo es biopic o basado en caso real. Culpo a las redes sociales (pará un poco Jonathan Haidt).
Painkiller es un relato de una historia muy actual: la crisis de opioides. ¿Viste que en las ciudades de USA se llenó de gente doblada? Bueno, eso. Bah, más o menos igual, porque los doblados están así por el fentanilo (y la crisis de opioides es mucho más que eso), pero por ahí viene la cosa.
Más concretamente, la serie es sobre una droga particular, gran responsable de la mayoría de las muertes por adición a opioides, llamada OxyContin. Te cuenta como arrancó, por qué, en dónde, cómo se propagó. El otro día me puse a mirar, pasaban los capítulos y a mí los nombres, los términos, las historias (OxyContin, Purdue Pharma, Curtis Wright) me sonaban cada vez máS familiares. Y entonces pensé en lo que pensaría cualquier persona normal: claro, debe ser que hay un paper de economía que explica todo esto y entonces conozco la historia porque ya me leí el paper o estuve en alguna presentación. Lo que nos pasa a todos.
Amigo, amiga: ‘cuchame. No hace falta que veas ninguna serie, ninguna película. No tenés que leer ningún libro. Porque la historia de la crisis de los opioides se entiende mejor, mucho mejor, cuando lees el gran paper de Caro Arteaga y Victoria Barone, dos grandes (pero jóvenes) economistas latinoamericanas. Lee que te voy a ahorrar varias horas de Netflix. El envío de hoy es sobre el efecto económico y político de la crisis de opioides en Estados Unidos. La historia se llama Republican Support and Economic Hardship: The Enduring Effects of the Opioid Epidemic y dice así.
Primero, ¿qué son los opioides? drogas duras. Fármacos que sirven para aliviar el dolor. Algunos salen, por ejemplo de la amapola (la morfina) o alguna otra cosa más o menos natural y otros son directamente sintéticos (el fentanilo). Son muy efectivos, eh. ¿El catch? Son un poco, digamos, adictivos.
¿Por qué nos importan tantos los opioides últimamente? Porque desde que se pusieron de moda a fines de los 90s hasta ahora hay un palo y pico de personas solamente contando USA que se murieron de sobredosis. Comparemos. ¿Crack en USA en los 80s? No más de 5 mil muertes por año de sobredosis. ¿Heroína en los 70s? Ni de cerca. 50, 60, 70 mil muertes por año de sobredosis es realmente mucha, mucha gente. Y se empiezan a ver las consecuencias sociales.
¿Cómo llegamos a esto? ¿Qué cambió en los 90’s y 00’s? Porque digo, la morfina existe desde hace mucho antes. La culpa la tiene él.
Eso que ves ahí es un peluche (real) de una droga que se llama OxyContin y que, con chances no tan bajas, tal vez vos o alguien de tu familia alguna vez hayan consumidos (no necesariamente esa, claro, pero tal vez alguna similar). A mí cada N años me pasa que jugando al fútbol (o al tenis o a cualquier cosa que implique impactar un suelo más o menos duro) me pasa que me quedo casi duro (sin consumir nada). Dirás que soy viejo. Puede ser, pero me pasa desde joven. Digamos que mi espalda baja es vieja, genéticamente hablando, desde que nací. Nada tan raro, igual, eh. Una de las peores veces fue en Brasil. En la clínica el dolor me lo sacaron en un par de horas. Salí caminando tranquilo. Adiviná qué me dieron.
Hasta 1996 los opioides (que, se supo siempre, son altamente adictivos) se usaban como tratamiento medicinal, pero estaban reservados para casos muy extremos: dolores insoportables para enfermedades muy específicas, o bien personas que se estaban muriendo de todos modos. El gold standard de opioides, por ejemplo, para ciertas enfermedades que producían dolor extremo era MS Contin. Un fármaco a base de morfina que producía una empresa llamada Purdue Pharma. En 1996 la patente de ese fármaco expiró y el que quisiera podía reemplazarla por genéricos. La historia cuenta que Purdue Pharma se las vio complicadas y se les ocurrió una idea para frenar el declive: producir una nueva droga, también opioide (en lo que ya tenían experiencia) pero que les permita ampliar el mercado (considerando que, al final, el de la morfina para casos extremos ya se les terminaba).
No sé qué tanto habrá influido el marketing de Purdue (¿cómo resistirse al opioide de peluche?), pero resulta que a mediados del ‘96 en Estados Unidos la American Pain Assocciation logró que el dolor se considere el quinto signo vital. Así como de rutina te medían la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial, ahora también te iban a medir el dolor con una escala como la de abajo.
¿Y qué se usa para combatir el dolor (que ahora se mide de forma rutinaria)? Bueno, hasta ese momento analgésicos. Pero resulta que ahora había una demanda potencial por algo más. A fines de 1995, OxyContin, el nuevo opioide de Purdue Pharma fue aprobado por la FDA. Dependiendo de la dosis, terminaba siendo posiblemente tan fuerte como el medicamento estrella MS Contin (morfina) pero recomendado para su uso a un público muchísimo más amplio: gente con dolor.
Será que el marketing fue muy bueno, que adornaron a muchos médicos, que lograron sacarle el stigma al uso de opioides o todo eso junto, pero la cosa es que en pocos años la oxycodina empezó a recetarse como agua (grafiquito de arriba). Como agua pero algo más adictiva.
La historia de por qué la FDA la aprobó con tanta liviandad (y con un espectro de aplicación tan amplio) te la dejo para que mires la serie (o mejor aún leas el paper), pero lo importante es que cambios tan drásticos en la prescripción de una droga tan potente difícilmente sean inocuos. Si es verdad que la proliferación de consumo de opioides tuvo efectos, deberíamos verlo en variables económicas: empleo, producción; en variables sociales: subsidios a la pobreza; en variables de salud pública: muertes; y, por qué no, incluso en variables políticas. ¿No?
Medir el efecto del consumo masivo de opioides en cualquiera de estas variables es medio complicado. Como diría Pancho Ibañez en Tiempo de Siembra: todo tiene que ver con todo. O sea, muy fácilmente te podría mostrar un gráfico en donde los municipios de mayor consumo de opioides en los 2000’s son también aquellos con mayor desempleo, o mayor dependencia de los ciudadanos a subsidios del Estado o lo que sea. Lo que no podría defenderte tan fácilmente es la causalidad. ¿El consumo de opioides aumenta el desempleo y reduce los ingresos o en realidad es al revés? La cosa es que a Caro y a Victoria se les ocurrió una gran idea para responder causalmente la pregunta y sin necesidad de acudir a hacer experimentos ratos. Cuchá.
¿Viste que te di un montón de detalles aparentemente irrelevantes sobre Purdue Pharma? Que vendían otra droga (MS Contin) basada en morfina, que se les vencía la patente en 1996. Todo eso que parece irrelevante en realidad es muy pero muy importante. Mirá el gráfico de abajo. Los puntitos azules son, ponele que grupos de municipios de Estados Unidos. El eje X tiene la tasa de prescripción (o sea, per cápita) de MS Contin en 1994. El eje Y tiene la tasa de prescripción de OxyContin entre 1996 y 1998. ¿Ves la relación claramente positiva? Lo que te dice esa relación es que, al menos en los inicios del nuevo opioide, Purdue Pharma se expandió partiendo de los lugares en donde ya tenía la infraestructura de marketing instalada y en funcionamiento.
Digamos. En 1994 o 1995 tenés tu red de doctores y de centros de salud quienes usan tu morfina (MS Contin), apuntada a casos extremos de gente con enfermedades particulares que les traen mucho dolor. En 1996 sacás una nueva droga (OxyContin) para público más amplio. ¿Dónde arrancás con el marketing, las promociones y los viajes todo pago a los médicos que prescriben tu droga? Exacto. En el mismo lugar en donde ya estabas presente.
¿Y por qué todo esto es importante? Resulta que la presencia de Purdue Pharma y su MS Contin en determinados municipios en, digamos, 1994, 1995 o 1996, no era aleatoria. Dependía de la demanda, que a su vez dependía del tipo de enfermedades que tenía la gente en ese lugar en esos años. Si el municipio de Mingo County, WV, tenía en 1994 mucha gente con cierta enfermedad que le requería usar morfina para calmar el dolor, entonces la tasa de prescripción de MS Contin en 1996 iba a ser relativamente más alta que en, digamos, Logan County, WV, el municipio vecino.
Insisto: ¿por qué nos importa esto? Resulta que en 1996, Purdue Pharma armó la estrategia de marketing de su nuevo producto apto para todo público. El estratega miró el mapa y dijo “en Mingo County, WV tengo un montón de redes ya armadas; ¿por qué no arrancamos por ahí?”. Y si resulta que te rompías la pierna jugando al fútbol, en 1996 en Mingo County, WV e ibas a tu doctor, la chance de que te de OxyContin era mucho más alta versus si te rompías la misma pierna pero ibas al médico en Logan, WV. O sea que los habitantes de Mingo County, WV, sin quererlo y casi por casualidad, terminaron estando expuestos al OxyContin mucho más temprano que el resto. Casi de forma aleatoria. Ya sabés lo que van a hacer Caro y Victoria, ¿no?
Exacto. Van a mirar cómo evolucionaron las variables socioeconómicas que les interesan (no sé, muertes por sobredosis, pobreza, empleo), en función de qué tanta demanda de MS Contin (dada la tasa de determinadas enfermedades) había en cada municipio PRE-salida de los opioides tipo OxyContin. Y ya sé también qué objeción tenés. Si resulta ser que los lugares con tasas altas de ciertas enfermedades que requerían morfina (llamémoslas Enfermedades-Que-Requerían-Morfina) en 1995 tenían una tendencia diferente que el resto en otras dimensiones relevantes (por ejemplo, venían empobreciéndose) entonces no podemos estar seguros de haber identificado un efecto que podamos atribuirle al OxyContin (o su empobrecimiento pre-existente). Bancá el berrinche unas líneas que ahí volvemos.
Voy a abusar un poco del lenguaje, aviso. Agarrá todos y cada uno de los municipios de USA y clasificalos según dos tipos de lugares: altos o bajos en Enfermedades-Que-Requerían-Morfina en 1995 (o sea, justo antes de que entre el OxyContin al mercado). Ahora mirá el gráfico de arriba. En el eje X tenés años. En 1996 se introduce el OxyContin. En el eje Y se mide la diferencia en la tasa de mortalidad por abuso de opioides entre municipios que pre-OxyContin tenían tasas altas de Enfermedades-Que-Requerían-Morfina y los que tenían tasas bajas de Enfermedades-Que-Requerían-Morfina. ¿Viste que pre 1996 son todos ceros? Eso significa que hasta la salida de OxyContin, la tendencia de muertes por opioides era muy parecida para municipios en donde había tasas altas o tasas bajas de Enfermedades-Que-Requerían-Morfina. De a poquito, post-introducción del OxyContin, a principios de los 2000s resulta que las muertes por opioides empiezan a dispararse particularmente en los municipios en donde Purdue Pharma entró primero porque ya tenía su red de distribución de morfina. ¿Casualidad? Mhm.
Hasta ahí el primer resultado. El más obvio: le tirás una tonelada de prescripciones de opioides a la población y, bueno, la población se muere con probabilidad mucho más alta por el abuso de opioides. Lo interesante viene ahora. El gráfico de abajo se lee igual que el anterior. Lo único que cambia es la variable de resultado, que en este caso es una medida de ingresos económicos: claims de cupones alimentarios. Los famosos SNAP: vales por comida reservados para gente de ingresos bajísimos.
¿Ves como venían parecidos en municipios del tipo altos en Enfermedades-Que-Requerían-Morfina en 1995 y cómo se empiezan a separar de a poco? O sea: el OxyContin no solo aumentó las muertes por abuso de sustancias (obvio), sino que también empobreció fuertemente a la población, al punto de aumentar su necesidad de ayuda estatal (algo menos obvio).
¿Viste que esa percepción medio generalizada de que los republicanos fueron los primeros que levantaron el guante y empezaron a hablar de este tema? De los opioides, sí, pero más en general de los struggles de la clase trabajadora. Sin ir más lejos, Hillbilly Elegy (el libro de JD Vance) es un poco sobre eso. Los Appalachians cada vez más empobrecidos, las familias destruídas por las drogas, los working class cada vez menos working y más dependientes. Para que te quedes tranquilo: tu percepción de que los medios republicanos se hicieron más eco del problema que los medios demócratas es muy atinada. Y lo muestran Caro y Victoria: si buscás la palabra “opioide” en medios republicanos y demócratas durante los 90’s y 00’s vas a ver, no sé, 10 puntos porcentuales más de menciones entre los republicanos.
Y qué tendrá que ver esto con nada, ¿no? Te regalo la frutilla para que la pongas suavemente encima del postre. Al gráfico de abajo lo lees igual que a los de arriba. Pero ahora lo que medimos es el impacto de la entrada de OxyContin en el vote share a candidatos presidenciales republicanos. Esos que agarraron el guante.
¿Ves que las tendencias antes del ‘96 eran parecidas? ¿Ves que el voto republicano en zonas de OxyContin empieza a despegarse justo a partir de ese momento? Hacé lo mismo con elecciones al congreso, diputados, senados, lo que quieras y vas a ver el mismo patrón. Entra OxyContin, la gente se muere (de drogas y de hambre), los republicanos escuchan y se llevan sus votos.
Sigo con Painkiller. Espero que no haberme spoileado mucho.
¿Viste que locura de texto acabás de leer? Divertido, informativo, con buena data. ¿Sabés lo cool e inteligente que podés quedar con la/el chica/chico que te gusta si le tirás un par de líneas basadas en el envío de hoy? Si querés más material para quedar como el capo del grupo, tenés que ir corriendo a comprar #EstoTambiénEsEconomía en tu librería amiga. Corré que se agota.
Mientras tanto te dejo otras cosas que podés hacer para bancar este proyecto popular sin gastar ni un peso fuerte.
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El paper de hoy lo encontrás acá.
Otros papers sobre los opioides en USA. Acá uno muy bueno de Janet Curry.
La cosa es que la gente estaba empezando a picar el OxyContin y a consumirlo de formas, digamos, menos tradicionales. En 2010 cambiaron el formato para hacerlo más “abuse-deterrent”. Este paper muestra que a partir de ese cambio, la gente empezó a reemplazarlo por … heroína.
Nada que ver, pero…
Acá estiman el rendimiento (para el alumno y para la sociedad) de la universidad pública en USA (en Texas en este caso). Resulta que es muy alto.
Acá hay nueva evidencia (y seguimos sumando) de que Interné afecta la salud mental de los adolescentes.
Increíble como siempre Nico, próximamente voy por el libro para no dejar la colección por la mitad!
Muy interesante! Hace un tiempo estaba esperando un Esto No Es Economía sobre el tema